Vous êtes ici Accueil Consultations Prendre un rendez-vous Afin d'utiliser nos formulaires, veuillez activer javascript dans votre navigateur Civilité Mme Mr Melle Nom du patient Prénom du patient Adresse email Date de naissance Téléphone Gsm Adresse Numéro Code postal Ville Pays Sélectionnez la spécialité pour laquelle vous souhaitez un rendez-vous. Si vous ne la trouvez pas dans les propositions du menu déroulant, sélectionnez "général". Type de rendez-vous Général Au Centre de la Douleur À la Clinique de la Lymphologie À la Clinique du Périnée À la Clinique du Poids Idéal À la Clinique du Vertige À la Clinique du Sein À la Travel and Vaccine Clinic en Cardiologie en Dermatologie en Diététique Une échographie gynécologique en Endocrinologie en Gastro-Entérologie/Hépatologie en Gynécologie en Médecine Nucléaire en Neurologie en Ophtalmologie En O.R.L en Orthopédie en Pneumologie à la Pré-admission Maternité aux Prélèvements adultes aux Prélèvement enfants en Rhumatologie en Radiologie en Urologie Décrivez le rendez-vous souhaité Veuillez nous préciser le type de rendez-vous désiré, vos disponibilités et le nom du médecin avec lequel vous souhaitez une consultation. Un rendez-vous vous sera communiqué par mail dans les plus brefs délais. N’oubliez pas d’apporter votre carte d’identité, des protocoles d’examen éventuels et votre prescription médicale si vous êtes référé par un médecin. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous en nous contactant au +32 (0)2 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 15€ vous sera facturé. Dans le cadre d’une infiltration, le supplément s’élève à 50 €. Nous vous remercions de votre compréhension. Consultation chez un anesthésiste (algologue) Péridurale/infiltration Consultation chez un psychologue Est-ce votre première visite à la clinique de la douleur? Oui Non Vous avez été orienté(e) dans notre service par: Votre médecin généraliste/spécialiste Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Veuillez préciser la couleur du papier reçu (bleu/blanc/rose): Autre Si autre, veuillez préciser: Veuillez spécifier le nom de votre médecin: Veuillez nous indiquer, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Est-ce votre première visite à la clinique de la douleur? Oui Non Vous avez été orienté(e) dans notre service par: Votre médecin généraliste/spécialiste Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Veuillez préciser la couleur du papier reçu (bleu/blanc/rose): Autre Si autre, veuillez préciser: Veuillez spécifier le nom de votre médecin: Veuillez indiquer le type et la région de l'infiltration: Prenez-vous un anticoagulant? Oui Non Si oui, veuillez préciser lequel: Avez-vous fait une prise de sang récemment? Oui Non Remarque: si la prise de sang à été faite à l'extérieur de notre institution, veuillez l'apporter lors de votre visite. Veuillez nous indiquer, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Remarque: La secrétaire vous contactera par téléphone pour fixer le rendez-vous en tenant compte de vos disponibilités et celles du médecin.. Elle vous informera également des précautions à prendre si vous êtes sous coagulant et veillera à ce qu’une prise de sang récente soit réalisée. En cas de désistement, merci de nous en aviser 24h avant le rendez-vous, sous peine de frais administratifs de 50€. Veuillez nous indiquer, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Remarque : le psychologue ne prendra en charge que les patients ayant une pathologie liée à la douleur. Un rendez –vous sur le site César De Paepe (13 rue des Alexiens – 1000 Bruxelles) vous sera communiqué par mail ou par téléphone dans les plus brefs délais. En cas d'empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous en nous contactant au 02 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire Internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. Vous avez été orienté(e) vers notre Clinique par: Votre médecin généraliste/spécialiste Votre kinésithérapeute Autre Précisez Votre demande: Une prise en charge avec notre équipe de kinésithérapeutes spécialisés en drainage lymphatique et mise en place de bandages. Une hospitalisation pour un traitement intensif en kinésithérapie (Veuillez annexer obligatoirement une demande médicale ainsi que votre anamnèse). Un avis en lymphologie avec l'un de nos spécialistes. Un examen de lympho-fluoroscopie (une demande médicale est obligatoire). Veuillez nous préciser, ci-dessous, le type de rendez-vous désiré, le nom du médecin où vous désirez obtenir un rendez-vous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons dans les meilleurs délais. Un rendez-vous vous sera communiqué par mail ou par téléphone dans les plus brefs délais. Lors de votre visite, nous vous demandons de vous munir de: votre carte d’identité des protocoles d’examens éventuels résultats labo, urinaire la prescription médicale si vous êtes référé par un médecin En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous en nous contactant au +32 (0)2 535 38 38 (réservé strictement aux annulations ) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. Avec un médecin Avec un kinésithérapeute (rééducation pelvienne) Avec un psychologue Avec un sexologue Est-ce votre première visite à la Clinique du Périnée? Oui Non Si non, quel est le nom de votre médecin? Avez-vous accouché dans les 12 derniers mois? Oui Non Pouvez-vous spécifier votre problème? Urinaire ( incontinence, cystite,… ) Sensation de boule au niveau du vagin Sensation de boule / de poids au niveau anal Selles ( incontinence, constipation ) Excision ( mutilation génitale ) Douleurs, brûlures, démangeaisons Autres problèmes Si autres problèmes, merci de préciser: Veuillez nous indiquer, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. S'agit-il d'une prise en charge: Pré ou post-natale Rééducation pelvienne Autres problèmes Si autres problèmes, précisez: Prenez-vous un anticoagulant? Oui Non Si oui, veuillez préciser lequel: Etes-vous enceinte? Oui Non Si oui, précisez la date de votre accouchement: Avez-vous accouché récemment? Oui Non Veuillez nous indiquer, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. N'oubliez pas de vous munir de votre prescription médicale lors de votre visite. Nous vous contacterons par mail ou par téléphone dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible. Pour information, la psychologue consulte exclusivement le mardi matin et le jeudi toute la journée. Quel est votre problème? Nous vous contacterons par mail ou par téléphone dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible. Pour information, la sexologue consulte exclusivement le mardi matin et le jeudi toute la journée. Est-ce votre première consultation à la Clinique du poids idéal? Oui Non Vous avez été orienté(e) vers notre Clinique par: Votre médecin généraliste/spécialiste Autre Précisez Quel est votre poids actuel (mesuré il y a quelques jours) ? Quelle est votre taille (hauteur mesurée pieds nus, il y a moins d'un mois) ? Souffrez- vous de diabète? Oui Non Je ne sais pas Souffrez- vous d'hypertension? Oui Non Je ne sais pas Souffrez- vous d'apnée du sommeil? Oui Non Je ne sais pas Envisagez-vous une opération pour un problème d'obésité? Oui Non Déjà réalisé Veuillez nous préciser, ci-dessous, le type de rendez-vous désiré, le nom du médecin où vous désirez obtenir un rendez-vous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons dans les meilleurs délais. La Clinique du Vertige réunit, en une même équipe, différents spécialistes nécessaires à la mise au point globale et à une prise en charge thérapeutique adaptée aux patients présentant des vertiges et des troubles de l'équilibre. Un rendez-vous vous sera communiqué par mail dans les plus brefs délais. N’oubliez pas d’apporter votre carte d’identité, des protocoles d’examen éventuels et votre prescription médicale si vous êtes référé par un médecin. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous en nous contactant au +32 (0)2 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. Chez un médecin spécialisé en vertige Chez un kiné vestibulaire Vous avez été orienté(e) dans notre service par: Votre médecin généraliste/spécialiste Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Veuillez préciser la couleur du papier reçu (bleu/blanc/rose): De votre propre initiative Autre Si autre, précisez: Veuillez spécifier le nom de votre médecin: Est-ce votre première visite à la clinique du vertige? Oui Non Si non, par qui avez-vous été consulté précedemment? Depuis combien de temps avez-vous des symptômes de vertige ou troubles de l’équilibre ? Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Attention : Toute prise en charge chez un kiné vestibulaire nécessite que vous ayez une prescription médicale. Si vous ne possédez pas de prescription, nous vous invitons tout d’abord à prendre un rendez-vous chez nos médecins spécialisés en vertige ou en troubles de l’équilibre. Tout patient référé par une maison médicale devra obligatoirement payer la séance de kinésithérapie sauf si celle-ci a donné préalablement son accord. Est-ce votre première visite en kiné vestibulaire? Oui Non Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Un rendez –vous sur le site César de Paepe (13 rue des Alexiens – 1000 Bruxelles) vous sera communiqué par mail ou par téléphone dans les plus brefs délais. En cas d'empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous en nous contactant au 02 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire Internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. Est-ce votre première consultation à la Clinique du sein? Oui Non Vous avez été orienté(e) vers notre Clinique par: Votre médecin généraliste/spécialiste Autre Précisez Vous souhaitez nous consulter pour: Un mammotest (sur base d’une invitation) Une mammographie/échographie (prescription) Une biopsie (prescription) Autre Précisez Avez-vous déjà passé cet examen Oui Non Quand ? Dans quel hôpital ? Une prise en charge avec: Un spécialiste sénologue + examens Un spécialiste chirurgie réparatrice Autre Précisez Rendez-vous dans le cadre d'un contrôle annuel?: Oui Non Autre Précisez Veuillez nous préciser, ci-dessous, le type de rendez-vous désiré, le nom du médecin où vous désirez obtenir un rendez-vous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons dans les meilleurs délais. Un rendez-vous vous sera communiqué par mail ou par téléphone dans les plus brefs délais. La consultation se situe sur le - site César de Paepe : 13, rue des Alexiens - 1000 Bruxelles ( 1er étage ) Dans le cadre d'un départ en voyage, vous pouvez également vous présenter sans rendez-vous du lundi au vendredi à 8h30*et 13h30* (pas de consultation le samedi) *nombre limité de consultations N'oubliez pas d'apporter votre carte d'identité ainsi que votre carnet de vaccination. En cas d'empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous en nous contactant au 02 535 38 38 ( réservé strictement aux annulations ) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. S'agit-il d'un départ ou d'un retour de voyage ? Il s'agit d'un départ Il s'agit d'un retour. Si le motif de votre consultation est autre, merci de téléphoner ou de nous envoyer un mail. Quelle est votre destination ? Quelle est votre date de départ ? Quelle est votre durée de voyage ? Pour combien de personnes voulez-vous prendre rendez-vous ? Adulte(s) : 0 1 2 3 4 5 5+ Enfant(s) : 0 1 2 3 4 5 5+ Précisez vos disponibilités pour un rdv : D'où revenez-vous ? Quand êtes-vous revenu ? S'agit-il d'un simple check-up sans symptôme ? Oui Non Présentez-vous de la température ? Oui Non Présentez-vous des symptômes et si oui, lesquels ( ex : diarrhées, éruptions cutanées...) ? Pour combien de personnes voulez-vous prendre rendez-vous ? Adulte(s) : 0 1 2 3 4 5 5+ Enfant(s) : 0 1 2 3 4 5 5+ Avez-vous d'autres précisions à nous apporter ? Précisez vos disponibilités ainsi que le nom du médecin souhaité : Un rendez-vous vous sera communiqué par mail dans les plus brefs délais. N’oubliez pas d’apporter votre carte d’identité, des protocoles d’examen éventuels et la prescription médicale si vous êtes référé par un médecin. Info pratique Sur le site de la Porte de Hal, l’électrocardiogramme peut se faire sans rendez-vous du lundi au vendredi de 08h00 à 12h30 et de 13h30 à 16h30. Sur le site César de Paepe, l'examen se déroule uniquement sur rendez-vous. Si un électrocardiogramme est nécessaire, il sera fait systématiquement lors de la consultation. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous en nous contactant au +32 (0)2 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. Vous avez été orienté dans notre service par: Votre médecin généraliste ou spécialiste Veuillez préciser: Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Préciser la couleur du papier reçu (bleu/blanc/rose): De votre propre initiative Est-ce votre première visite à la consultation de Cardiologie? Oui Non Qui est votre cardiologue? Désirez-vous obtenir un rendez-vous pour: une simple consultation (avec ECG) un examen technique un examen technique + une consultation Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités et si vous souhaitez un rendez-vous chez un médecin en particulier. Veuillez préciser de quel examen s’agit-il? Remarque: n’oubliez pas d’apporter votre prescription médicale. Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités et si vous souhaitez un rendez-vous chez un médecin en particulier. Désirez-vous obtenir un rendez-vous pour: une échographie + une consultation une épreuve d’effort + une consultation une échographie + une épreuve d’effort + une consultation (si demandé par un cardiologue) une échographie + une épreuve d’effort + une consultation (si demandé par un médecin généraliste ou un autre médecin) Remarque: n’oubliez pas d’apporter votre prescription médicale. Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités et si vous souhaitez un rendez-vous chez un médecin en particulier. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Un rendez-vous vous sera communiqué par e-mail dans les plus brefs délais. N’oubliez pas d’apporter votre carte d’identité, les protocoles des examens éventuels et la demande médicale si vous êtes référé par un médecin. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous en nous contactant au +32 (0)2 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. S'agit-il d'une demande de rendez-vous: en consultation générale en consultation spécialisée pour un examen ou traitement spécialisé pour une intervention pour une consultation urgente Désirez-vous obtenir le rendez-vous chez un dermatologue en particulier? Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Pour quel spécialiste désirez-vous prendre un rendez-vous? allergologie cancer de la peau cheveux cosmétologie maladies infectieuses et/ou sexuellement transmissibles maladies systémiques et médecine interne muqueuse dépistage grains de beauté ongles dermatologie pédiatrique plaies et maladie de Verneuil psoriasis Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Veuillez sélectionner l’examen ou le traitement souhaité: laser épilation laser vasculaire capillaroscopie cartographie photothérapie dynamique tests épicutanés tricho-scan ATTENTION : avant toute séance d’épilation, une consultation d’information au préalable doit être fixée pour évaluer le nombre de séances nécessaires et estimer le coût des séances. Veuillez préciser le type de rendez-vous désiré: information épilation séance laser Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Veuillez préciser la durée de la séance: 15 minutes 30 minutes 45 minutes 1 heure Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. ATTENTION : une prescription d’un médecin est obligatoire. Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. ATTENTION : une prescription d’un médecin est obligatoire. Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. ATTENTION : une prescription d’un DERMATOLOGUE est obligatoire. Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. ATTENTION : une prescription d’un DERMATOLOGUE est obligatoire. Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. ATTENTION : une prescription d’un médecin est obligatoire. Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. ATTENTION : Une consultation au préalable en Dermatologie générale est obligatoire avant toutes interventions. Désirez-vous obtenir le rendez-vous chez un dermatologue en particulier ou n’importe quel médecin en fonction des disponibilités? Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Nous assurons une consultation d’urgence pour les affections dermatologiques aiguës du lundi au vendredi matin. Le patient doit se présenter impérativement à 8h00 du matin et l’inscription se fait par ordre d’arrivée. Merci d’appeler le +32 (0)2 535 36 39 avant de vous présenter pour s’assurer que cette consultation d’urgence aura bien lieu. A noter qu’un tri est instauré par l’infirmière avant l’inscription. Ce tri a pour objectif d’évaluer le degré d’urgence. Seules les vraies urgences seront prises en charge. Les autres patients seront quant à eux orientés à la consultation de Dermatologie générale sur rendez-vous. Un rendez-vous sur un de nos sites vous sera communiqué par mail ou par téléphone dans les plus brefs délais. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous minimum 2 jours ouvrables avant, en nous contactant au +32 (0)2 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. N’oubliez pas d’apporter votre carte d’identité, éventuellement un formulaire de votre mutuelle pour un remboursement ainsi qu’un réquisitoire spécifique à la Diététique si vous êtes aidé par un C.P.A.S. Merci de vous présenter 15 minutes avant l’heure de votre rendez-vous pour l’inscription Veuillez nous préciser votre demande de rendez-vous. S'agit-il? d’un problème de diététique générale d’un problème d’obésité / Chirurgie bariatrique d’un problème d’anorexie d’un problème de dénutrition ou de cancer d’un problème cardio-vasculaire (convention) d’une demande pour un enfant (jusqu’à 16 ans) autres Vous souhaitez un rendez-vous chez: Desmet Manon Dalpez Shoshana Sans importance Veuillez préciser le problème: Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles de la diététicienne. Je ne suis pas enceinte et je souhaite un rendez–vous pour une échographie gynécologique. Je ne suis pas enceinte et je souhaite un rendez–vous pour un examen des trompes par échographie (hystérosalpingographie). Je suis enceinte et je souhaite un rendez–vous pour une échographie de suivi de grossesse. Médecin prescripteur Renseignements cliniques (libellé repris sur votre demande d'examen) Médecin souhaité (si mentionné sur votre demande) Date des dernières règles Médecin prescripteur Renseignements cliniques (libellé repris sur votre demande d'examen) Médecin souhaité (si mentionné sur votre demande) Date des dernières règles Date prévue d'accouchement Echographie 1er trimestre Echographie 2ème trimestre Echographie 3ème trimestre Echographie de contrôle Médecin prescripteur Médecin souhaité (si mentionné sur votre demande) Veuillez nous préciser, ci-dessous, le type de rendez-vous désiré, le nom du médecin où vous désirez obtenir un rendez-vous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons dans les meilleurs délais. Un rendez-vous vous sera communiqué par mail dans les plus brefs délais. N’oubliez pas d’apporter votre carte d’identité, des protocoles d’examen éventuels, la prescription médicale si vous êtes référé par un médecin. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous le plus tôt que possible, en nous contactant au +32 (0)2 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. En cas d'urgence, veuillez vous adresser auprès de votre médecin traitant. Celui-ci peut nous contacter pour obtenir un rendez-vous en urgence au 02/535.32.78 ( exclusivement réservé pour les médecins ). S’agit-il d’une demande de rendez-vous dans le service d’Endocrinologie pour: Thyroïde Diabète Autres problèmes hormonaux Avez-vous été orienté vers notre service par: Votre médecin généraliste/spécialiste Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Veuillez préciser la couleur du papier reçu (bleu/blanc/rose): Autre Veuillez préciser: Est-ce votre première visite à la consultation d'Endocrinologie? Oui Non Nom de votre endocrinologue: S’agit-il d’une urgence? Oui Non Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Vous désirez prendre rendez-vous chez: un endocrinologue un podologue Avez-vous été orienté vers notre service par: Votre médecin généraliste/spécialiste Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Veuillez préciser la couleur du papier reçu (bleu/blanc/rose): Autre Veuillez préciser: Est-ce votre première visite à la consultation d'Endocrinologie? Oui Non Nom de votre endocrinologue: Sous quel traitement êtes-vous? Oral Traitement insuline Combien d'injections? 1 2 3 4 Contrôlé par: tigettes capteur Etes-vous conventionné dans notre centre? Oui Non S’agit-il d’une urgence (traitement à l’insuline perturbé, sortant d’hospitalisation,…)? ATTENTION: si vous êtes enceinte, contactez directement les infirmières du service au 02/535.36.84 Oui Non Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. ATTENTION: seuls les patients qui font partie de la convention diabète seront pris en charge par le podologue. Avez-vous été orienté vers notre service par: Votre médecin généraliste/spécialiste Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Veuillez préciser la couleur du papier reçu (bleu/blanc/rose): Autre Veuillez préciser: Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Avez-vous été orienté vers notre service par: Votre médecin généraliste/spécialiste Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Veuillez préciser la couleur du papier reçu (bleu/blanc/rose): Autre Veuillez préciser: Est-ce votre première visite à la consultation d'Endocrinologie? Oui Non Nom de votre endocrinologue: Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Sur base du questionnaire proposé ci-dessous, un rendez-vous vous sera communiqué par mail dans les plus brefs délais. N’oubliez pas d’apporter votre carte d’identité, des protocoles d’examen éventuels, la prescription médicale si vous êtes référé par un médecin et la liste de vos médicaments. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous le plus tôt que possible, en nous contactant au +32 (0)2 535 38 38(réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. Veuillez préciser le type de rendez-vous désiré: Gastroentérologie Hépatologie Actes techniques Est-ce votre première visite à la consultation de Gastro-entérologie? Oui Non Nom de votre gastro-entérologue: Est-ce votre première visite à la consultation d'Hépatologie? Oui Non Nom de votre hépatologue: Veuillez préciser le type d’examen prescrit par votre médecin: gastroscopie coloscopie totale coloscopie gauche pHmétrie impédancemétrie écho-endoscopie haute écho-endoscopie basse Si vous désirez un médecin en particulier, veuillez le préciser: Avez-vous été orienté vers notre service par: Votre médecin généraliste Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Préciser la couleur du papier reçu (bleu/blanc/rose): Autre Préciser: Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé et nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous transmettre votre rendez-vous en tenant compte également des disponibilités du médecin. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Un rendez-vous sur le site Porte de Hal, César De Paepe ou Antoine Depage vous sera communiqué par mail dans les plus brefs délais. N’oubliez pas d’apporter votre carte d’identité, des protocoles d’examen éventuels et la prescription médicale si vous êtes référé par un médecin. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous en nous contactant au +32 (0)2 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. Est-ce votre première visite en consultation de Gynécologie? Oui Non Vous avez été orienté en Gynécologie par votre médecin traitant? Oui Veuillez préciser ses coordonnées: Non Avez-vous déjà passé des examens (frottis, prise de sang, échographie…)? Oui Veuillez les amener le jour du rendez-vous Non Vous désirez obtenir un rendez-vous de: Gynécologie Prénatale PMA (procréation médicale assistée)/Stérilité Planning familial Vous souhaitez nous consulter pour: Routine Problème particulier Second avis Examen particulier (frottis, ...) En vue d'une intervention chirurgicale Ménopause Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Quel est votre problème? Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Veuillez préciser: Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Veuillez préciser le type d’examen: Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Veuillez préciser le type d’intervention chirurgicale souhaitée: Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. S'agit-il d'un: 1er rdv pour votre grossesse en cours Suivi pour votre grossesse en cours Avez-vous des problèmes de santé? Oui Lesquels? Non Avez-vous lors d’une grossesse antérieure accouché avant 34 semaines? Oui Non Vos enfants sont-ils en bonne santé? Oui Non Pourquoi? maladie grave handicap sévère décès non accidentel après l'accouchement Avez–vous eu des problèmes de santé au cours d’une grossesse antérieure? Oui Lesquels? Non Avez-vous été suivie ailleurs qu’au CHU Saint-Pierre pour cette grossesse ou une autre grossesse antérieure? Oui Précisez l'adresse et le nom du médecin/sage femme: Non Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Date des dernières règles: Date présumée de l’accouchement: Désirez-vous prendre rendez-vous: en consultation Chez qui êtes-vous suivie? pour un monitoring (ATTENTION: uniquement sur prescription médicale) Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Est-ce la première fois que vous contacter le service de PMA/STERILITE? Oui Non Etant donné que c'est votre premier contact avec notre service de PMA,veuillez téléphoner au +32(0)2 535 43 29 ou au +32 (0)2 535 34 06 du lundi au vendredi de 08h00 à 16h30 ou envoyer un mail à l’adresse suivante : pma@stpierre-bru.be. Les demandes via ce formulaire, dans le cas présent, ne seront pas prise en compte. Venez-vous ? pour une mise en cycle pour un suivi ou pour une nouvelle consultation en tant qu’ancienne patiente Veuillez téléphoner au +32 (0)2 535 48 36 tous les jours de 8h00 à 12h30 et de 13h30 à 16h00 sauf le mardi après-midi. Les demandes via ce formulaire, dans le cas présent, ne seront pas prise en compte. Veuillez sélectionner le nom de votre médecin: Dr Murillo Dr Austin Dr Houba Dr Lienart Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Avez-vous moins de 45 ans? Oui Non Etes-vous déjà suivie dans notre Planning familial? Oui Précisez le nom du gynécologue: Non Cochez la raison pour laquelle vous désirez prendre rendez-vous: demande interruption de grossesse consultation de routine demande de consultation spécialisée pour problèmes liés au col de l’utérus (colposcopie) demande de retrait implant contraceptif (Implanon) de mise en place d’un dispositif intra-utérin ou stérilet Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Bienvenue au service des Radioisotopes / Médecine Nucléaire du CHU Saint-Pierre. Lors de votre visite, nous vous demandons de vous munir de: votre carte d’identité la demande d'examen En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous le plus tôt possible en nous contactant au +32 (0)2.535.45.65 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Notre service est accessible du lundi au vendredi de 8h à 12h et 13h à 17h au +32 (0)2.535.45.65. Pour demander un rendez vous en Radioisotopes / Médecine nucléaire, veuillez compléter les questions ci-dessous. Désirez vous obtenir un rendez-vous pour: une consultation un examen Quel médecin désirez-vous consulter? Désirez vous obtenir un rendez-vous pour: une densitométrie osseuse une scintigraphie osseuse une scintigraphie thyroïdienne une scintigraphie pulmonaire une mesure de la fraction d’éjection (fonctionnement du cœur) un breath test à l’urée (problème gastrique) / test respiratoire à l’urée / recherche d’hélicobactère pylori autre(s) Cet examen se réalise en 2 étapes, une injection tout d’abord puis quelques heures plus tard les clichés. Pour cet examen, il est nécessaire d’arrêter votre traitement pour la thyroïde au moins une semaine avant l’examen. S’agit-il? d’une scintigraphie de perfusion d’une scintigraphie de perfusion et de ventilation Sachez d’ores et déjà que cet examen nécessite que vous soyez à jeûn et que plusieurs médicaments doivent être arrêtés avant l’examen. Lors du mail ou du contact téléphonique, vous en serez avisez. Veuillez préciser l’examen nécessaire: Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé et nous vous contacterons par e-mail ou par téléphone dans les meilleurs délais pour vous transmettre votre rendez-vous en tenant compte également des disponibilités du service. Infos pratiques Lors de votre consultation, nous vous encourageons vivement de vous munir de: - votre carte d’identité - la prescription médicale dans le cas d’une première visite - la liste de vos médicaments actuels - des protocoles d’examen éventuels - un accompagnant si vous rencontrez des problèmes linguistiques ou vous avez des problèmes de mémoire Avoir toutes les informations nécessaires et bien vous comprendre est primordial pour une prise en charge optimale. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous le plus tôt que possible, en nous contactant au +32 (0)2 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. En cas d’urgence absolue qui nécessite une prise en charge médicale rapide (paralysie faciale ou membres, troubles du langage, perte momentanée de la vision…), vous pouvez vous présenter au service des Urgences du CHU Saint-Pierre 24h/24 situé au 290, rue Haute à 1000 Bruxelles. Nous vous remercions de votre compréhension. Désirez-vous prendre un rendez-vous: chez un neurologue pour un acte technique neurologique chez un neuropsychologue S’agit-il d’une première visite ou d’un suivi? 1ère visite Suivi ATTENTION : toute première visite dans le service de Neurologie nécessite que vous soyez référé par un médecin (prescription obligatoire). Si vous ne possédez pas de prescription, nous vous invitons à consulter tout d’abord votre médecin traitant. Avez-vous été orienté vers notre service par: Votre médecin généraliste ou spécialiste Veuillez préciser: Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Préciser la couleur du papier reçu (bleu/blanc/rose): Par un médecin du CHU Saint-Pierre Autre Veuillez préciser: Il s’agit d’un problème de: Céphalées (maux de tête)/douleurs faciales Troubles de la mémoire/cognitifs Neuro-vasculaire/AVC Sclérose en plaques/Neuroimmunologie Mouvements anormaux/Parkinson Epilepsie Injection de toxine botulique Vertiges Neurologie générale Veuillez décrire en quelques mots votre problème. Depuis combien de temps vos symptômes persistent? Veuillez préciser le nom de votre neurologue du CHU Saint-Pierre: Avez-vous été orienté vers notre service par: Votre médecin généraliste ou spécialiste Veuillez préciser: Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Préciser la couleur du papier reçu (bleu/blanc/rose): Par un médecin du CHU Saint-Pierre Autre Veuillez préciser: Quel est l’examen que votre médecin vous a prescrit? Électroencéphalogramme Électromyographie / vitesse de conduction ATTENTION : Pour une demande d’électromyographie, tout traitement par anticoagulant devra être stoppé avant l’examen. Pour en connaître les modalités, veuillez contacter votre médecin Potentiels évoqués ATTENTION: toutes prises en charge par un neuropsychologue doit être accompagnée d’une prescription médicale. Vous êtes référés par un médecin pour: des problèmes de démence un test de la mémoire un test de QI Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé et nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous transmettre votre rendez-vous en tenant compte également des disponibilités du médecin. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Un rendez-vous sur un de nos sites vous sera communiqué par mail ou par téléphone dans les plus brefs délais. Afin de garantir la qualité de vos soins, il est obligatoire de vous munir d'un document d'identité avec une photo lors de votre passage à l'hôpital.N’oubliez pas de prévoir suffisamment de temps en cas d’examens complémentaires. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous en nous contactant au +32 (0)22 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. S'agit-il d'une première visite? Oui Non Avez-vous été orienté vers notre service par: Votre médecin généraliste Votre ophtalmologue Autre Si autre, veuillez préciser: Par qui avez-vous déjà été consulté? Veuillez nous préciser votre demande de rendez-vous. S'agit-il? d’un contrôle de la vue et/ou prescription de lunettes chez un adulte d'un contrôle de la vue et/ou prescription de lunettes chez un enfant d’un examen chauffeur (permis de conduire) d’un problème de glaucome d’une demande de lentilles de contact d’un problème de diabète ou thrombose d’un problème à la surface oculaire ou à la cornée d’un problème d’uvéites d’une demande de chirurgie de la cataracte d'une demande de chirurgie de la rétine d’une demande de chirurgie des paupières ou de l’orbite (attente de 3 mois) d’une demande de chirurgie réfractive (attente de 3 mois) d’une demande de chirurgie de strabisme (attente de 6 mois – enfants de 0 à 10 ans) d’une demande de chirurgie de la cornée Avez-vous reçu une prescription pour un examen technique? Oui Non Pour quel examen? Fluo angiographie Champ visuel Scanner oculaire (OCT) Champ visuel et scanner oculaire (OCT) Photos fond d’œil Topographie Autres Si autre(s) prescription(s), veuillez préciser: Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Un rendez-vous vous sera communiqué par e-mail dans les plus brefs délais. Le jour de la consultation, n’oubliez pas d’apporter votre carte d’identité, des protocoles d’examen éventuels, la prescription médicale si vous êtes référé par un médecin et la liste de vos médicaments. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous en nous contactant au 02 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. Désirez-vous obtenir un rendez-vous chez? un audioprothésiste un logopède pour adultes un logopède pour enfants un orl un orl pédiatrique Si le motif de votre consultation est autre, merci de téléphoner ou de nous envoyer un mail. Les rendez-vous sont pris exclusivement par l’audioprothésiste. Pour obtenir un rendez-vous, veuillez le contacter au 02 535 36 51 uniquement du lundi au vendredi de 8h00 à 12h00 et de 13h30 à 16h30. Nous vous en remercions d’avance. ATTENTION : une prise en charge chez un(e) logopède doit être toujours accompagnée d’une prescription médicale (merci de l’apporter lors de votre première séance). S'agit-il de? 1ère prise en charge Suivi Quel est votre problème? Perte de langage (aphasie) suite à un trouble neurologique Traitement suite à radiothérapie ou intervention chirurgicale Traitement pour difficultés articulatoires suite à un trouble neurologique (dysarthrie) Bégaiement Rééducation dans le cadre d’un appareil orthodontique Séquelle de laryngectomie Lésion des cordes vocales Difficultés de déglutition (dysphagie) Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles de la/du logopède. Quel(le) est le/la logopède qui vous suit? Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles de la/du logopède. ATTENTION: les rendez-vous sont pris exclusivement par les logopèdes. Pour obtenir un rendez-vous, veuillez les contacter au 02 506 70 42 uniquement de 13h00 à 17h00 le lundi, mardi et vendredi.Nous vous en remercions d’avance. Vous avez été orienté(e) dans notre service par: Votre médecin généraliste/spécialiste Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Autre Si autre, veuillez préciser: Si vous avez été orienté(e) par le service des urgences du CHU Saint-Pierre, indiquez la couleur du papier reçu (bleu-blanc-rose) : Est-ce votre première visite à la consultation d'ORL? Oui Non Si non, quel est le nom de votre ORL et consultez-vous pour le même problème? Désirez-vous consulter le même médecin, un médecin particulier ou le premier médecin disponible? S'agit-il d'un problème? de gorge/larynx d'oreilles de nez S'agit-il d'un problème de? déglutition ganglion/masse/parotides thyroïde mal de gorge récurrent voix cancer S'agit-il d'un problème de? acouphènes/sifflements vertiges audition otite chronique bouchon douleur/écoulement S'agit-il d'un problème de? sinusite ronflement/apnée saignement de nez cloison nasale/fracture de nez allergies tumeur Veuillez décrire en quelques mots votre problème: Désirez-vous consulter en vue d’une intervention? Oui Non Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Votre enfant a été orienté dans notre service par: Votre pédiatre/spécialiste Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Autre Si autre, veuillez préciser: Si vous avez été orienté(e) par le service des urgences du CHU Saint-Pierre, indiquez la couleur du papier reçu (bleu-blanc-rose : Est-ce sa première visite à la consulation d'ORL? Oui Non Si non, quel est le nom de son ORL et consulte-t-il pour le même problème? Désirez-vous consulter le même médecin, un médecin particulier ou le premier médecin disponible? Désirez-vous consulter en vue d’une intervention? Oui Non Veuillez décrire en quelques mots son problème: Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Vous souhaitez consulter car vous avez un problème au niveau de: L'épaule La main La hanche Le genou Le pied Le dos Si vous avez un problème au niveau du dos, la douleur: Est-elle limitée à la région dos/fesse? Descend jusque dans la cheville ou pied? Autre (à préciser) Votre douleur est-elle présente depuis plus de 2 semaines? Oui Non Avez–vous déjà consulté un médecin pour ce problème? Oui Non Si oui, lequel? Si oui, avez-vous un mot de sa part? Oui Non Avez-vous déjà réalisé une radiographie/scanner/Irm ? Oui Non Décrivez en quelques mots votre problème: Veuillez nous préciser, ci-dessous, le type de rendez-vous désiré, le nom du médecin où vous désirez obtenir un rendez-vous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons dans les meilleurs délais. Un rendez-vous vous sera communiqué par mail dans les plus brefs délais. N’oubliez pas d’apporter votre carte d’identité, des protocoles d’examen éventuels et la prescription médicale si vous êtes référé par un médecin. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous en nous contactant au +32 (0)2 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. Vous avez été orienté en pneumologie par: Votre médecin généraliste/spécialiste Veuillez préciser: Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Préciser la couleur du papier reçu (bleu/blanc/rose): De votre propre initiative Est-ce votre première visite à la consultation de Pneumologie? Oui Non Qui est votre pneumologue? Désirez-vous obtenir un rendez-vous pour: Un pneumologue Un kinésithérapeute Un spécialiste du tabac Un spécialiste du sport Désirez-vous consulter pour: Asthme/allergies Cancer ou tumeur du poumon Trouble du sommeil Autre motif Veuillez préciser: Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Les rendez-vous sont pris exclusivement par les kinésithérapeutes.Pour obtenir un rendez-vous, veuillez les contacter au +32 (0)2 535 42 72 uniquement de 8h00 à 12h30 et de 13h30 à 16h30. Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Merci de contacter la Brussel Sport Clinic au +32 (0)2 535 32 11. Veuillez nous préciser vos disponibilités et si vous avez déjà un rendez-vous à la Consultation "Bien-Naître". Où pouvez-vous faire votre prise de sang? Porte de Hal Antoine Depage César De Paepe Adresse Bld de Waterloo 129, 1000 BXL route 102 Av Henri Jaspar 101, 1060 BXL 3ième étage Rue des Alexiens 13, 1000 BXL RDC Horaires 7h00-15h45 7h00-15h45 7h30-12h50 Adultes SUR RDV x x Adultes SUR RDV tests dynamiques * x Adultes SANS RDV x * triangle, TRH, synachten, homa, prolactine Que devez-vous apporter? votre carte d’identité la prescription médicale Que faire en cas d’empêchement? Annuler votre rendez-vous en nous contactant au +32 (0)2 5353 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 15€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. Demande de rendez-vous S’agit-il? d’une prise de sang classique (cholestérol, glucose, plaquettes, globules blancs…) Où désirez-vous faire votre prise de sang classique? à César De Paepe (07h30-12h50) à Antoine Depage d’un triangle (recherche de diabète de grossesse) des tests dynamiques (TRH/synachten/homa/prolactine) d’un O’Sullivan Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé et nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous transmettre votre rendez-vous en tenant compte également des disponibilités du médecin. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Info pratique N’oubliez pas d’apporter la carte d’identité ainsi que la prescription médicale. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous en nous contactant au +32 (0)2 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. Désirez-vous obtenir un rendez-vous pour: Un enfant de moins de 3 mois Un enfant de 3 mois à 15 ans Vous pouvez vous présenter les jours ouvrables SANS rendez-vous du mardi au vendredi de 7h30 à 9h30 au service des Urgences pédiatriques, situé au 290, rue Haute à 1000 Bruxelles. ATTENTION : n’oubliez pas de mettre 1h avant votre arrivée sur la paume d’une main l’équivalent d’une petite noisette de la crème EMLA® que vous pouvez obtenir dans toutes les pharmacies avec prescription. ATTENTION : n’oubliez pas de mettre 1h avant votre arrivée sur la paume d’une main l’équivalent d’une petite noisette de la crème EMLA® que vous pouvez obtenir dans toutes les pharmacies avec prescription. Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Vous avez demandé un rendez-vous en Rhumatologie et nous vous en remercions. Un rendez-vous vous sera communiqué par mail dans les plus brefs délais. Le jour de la consultation, veuillez arriver à l’heure et apportez votre carte d’identité, la liste de vos médicaments, les protocoles d’examens déjà réalisés et la prescription médicale s’il s’agit d’une première visite. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous en nous contactant au +32 (0)2 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. Avez-vous déjà consulté en Rhumatologie? Oui Non Veuillez préciser le nom de votre rhumatologue: S’agit-il d’une urgence? Oui Veuillez préciser le motif de l'urgence Non ATTENTION : toute première visite nécessite que vous soyez référé par un médecin (prescription obligatoire). Si vous ne possédez pas de prescription, nous vous invitons à consulter votre médecin traitant. Vous avez été orienté en Rhumatologie par: Votre médecin généraliste/spécialiste Veuillez préciser ses coordonnées: Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Autre Veuillez préciser: Pour quel problème devez-vous consulter (par exemple : suspicion d’arthrite, lombalgie inflammatoire, autres maladies inflammatoires, ostéoporose, douleurs mécaniques articulaires, polyalgie, autres…) ? Depuis combien de temps la douleur est-elle présente? Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Information générale : Bienvenu au service de Radiologie / Imagerie médicale du CHU Saint-Pierre. Lors de votre rendez-vous, nous vous demandons de vous munir : - d’une pièce d’identité - de la prescription radiologique (sans prescription, l’examen ne pourra pas être réalisé) - d’un réquisitoire spécifique à la Radiologie si vous êtes pris en charge par un C.P.A.S. Notre service est accessible du lundi au vendredi de 8h à 17h au 02/535.44.25 (site Porte de Hal) et au 02/506.72.79 (site César de Paepe). En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous le plus tôt possible en nous contactant au 02/535.44.25 ou via le formulaire d’annulation de rendez-vous en ligne. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Pour demander un rendez-vous en Radiologie / Imagerie médicale, veuillez répondre aux questions ci-dessous : Examens souhaités ? Radiographie ostéo-articulaire Radiographie spéciale Stat vertébrale Stat membres inférieurs Scaniométrie membres inférieurs Echographie Scanner IRM / Résonnance magnétique Examens digestifs Veuillez préciser ci-dessous la ou les régions anatomiques concernées. Veuillez nous transmettre les renseignements cliniques repris sur votre prescription radiologique. Dans la mesure de vos possibilités, pourriez-vous scanner la prescription de votre médecin afin de fixer au mieux votre rendez-vous Sélectionner le fichier Nous vous contacterons par téléphone sans faute dans un délai le plus proche. Nous vous remercions de votre confiance. Un rendez-vous vous sera communiqué par mail dans les plus brefs délais. N’oubliez pas d’apporter votre carte d’identité, des protocoles d’examen éventuels, la prescription médicale si vous êtes référé par un médecin. En cas d’empêchement, veuillez annuler votre rendez-vous le plus tôt que possible, en nous contactant au +32 (0)2 535 38 38 (réservé strictement aux annulations) ou via le formulaire internet. Sans contact de votre part, minimum 2 jours ouvrables avant le jour de la consultation, un supplément de 20€ vous sera facturé. Nous vous remercions de votre compréhension. Avez-vous été orienté vers notre service par: Votre médecin généraliste/spécialiste Veuillez préciser: Le service des urgences du CHU Saint-Pierre Veuillez préciser la couleur du papier reçu (bleu/blanc/rose): Autre Veuillez préciser: Est-ce votre première visite à la consultation d'Urologie? Oui Non Nom de votre urologue: Désirez-vous obtenir le rendez-vous chez votre urologue ou n’importe quel médecin en fonction des disponibilités? S’agit-il d’une urgence? Oui Veuillez préciser le motif de l’urgence: Non Un diagnostic a-t-il déjà été posé? Veuillez nous préciser, ci-dessous, vos disponibilités pour lesquelles un rendez-vous pourrait être fixé et nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous transmettre votre rendez-vous en tenant compte également des disponibilités du médecin. Nous vous contacterons par e-mail dans les meilleurs délais pour vous communiquer le premier rendez-vous disponible en fonction de vos disponibilités et celles du médecin. Nous respectons votre vie privée. Les données personnelles sont uniquement récoltées si vous nous les communiquez volontairement. Le responsable du site s'engage, sur l'honneur, à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en Belgique et à ne pas divulguer ces informations à des tiers. Conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel, vous avez le droit d'accès et de rectification des données vous concernant. 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